DEVIS CONCERNANT UN ACTE MEDICAL A VISEE ESTHETIQUE
Conforme au décret n° 2005-777 du 11 juillet 2005 " et du 20 octobre 2OO8

centre médical laser 12 RUE POLVENT 59138 BACHANT

tel 03 27 58 17 86 fax 03 27 66 50 91

htpp://www.centremedicallazer.com

CACHET DU MEDECIN                                                   Date de la 1ère consultation : ...................

Le présent document a pour objet de donner à la personne examinée toutes les informations pratiques utiles à sa prise de décision concernant l'acte envisagé exposé ci-dessous :
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- Cet actene nécessite pas une anesthésie : Générale  ou  Locale 

En cas de consentement du patient, il sera réalisé par le Dr
ayant la spécialité de medecin morphologique et anti-aging.
reconnue officiellement par le Conseil de l'Ordre des Médecins du département du nord.
auprès duquel il est inscrit sous le numéro .... Il est garanti pour cet acte en responsabilité civile professionnelle.

Au bénéfice de :
NOM.............................................................  Prénom.......................................
Date de naissance .......................................  Profession....................................
Adresse...............................................................................................................
Tel.....................................................

Dans l'établissement
au centre laser, disposant de tous les moyens nécessaires au bon déroulement de l'intervention et pouvant pallier à toute éventualité le cas échéant.

A la date du  : ...............................

1° ACTE A CARACTERE ESTHETIQUE

Coût global des prestations TTC :

2° INTERVENTIONS PRISES EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE

Tarif conventionnel sécurité sociale..............................................
 Honoraires ..................................................

Lorsque des dispositifs médicaux ou des produits injectables à visée esthétique sont utilisés, ils doivent être autorisés officiellement. Les références en seront détaillées sur la facture (marque, fabricant, n° de série, lot...).

A titre indicatif: ..............  jours d'arrêts de travail peuvent se révéler nécessaires.
Le prix détaillé comprend les soins post opératoires pendant......... mois.

S'agissant d'un acte uniquement à visée esthétique, les examens, l'intervention, les prescriptions et l'arrêt de travail éventuel, ne pourront être pris en charge par l'Assurance Maladie.
Les résultats des examens suivants seront fournis avant l'intervention:
.......................................
.......................................

NB : il est à signaler que le coût des examens préopératoires n'est pas compris dans ce décompte.

 Le Dr.                                fournira à la demande de M.........................................., au médecin qu'il (elle) indiquera, le compte rendu opératoire, conformément aux dispositions en vigueur.

Le présent devis est établi pour une durée de 6 mois à partir de la signature de sa délivrance.

 Devis établi en double exemplaire, le ........................................

Signature du médecin :

1° Mention manuscrite obligatoire "devis reçu avant l'exécution de la prestation de service" et signature de la personne examinée

« Art. D. 766-2-1. - En application de l'article L. 6322-2, un délai minimum de quinze jours doit être respecté entre la remise du devis détaillé, daté et signé par le ou les praticiens devant effectuer l'intervention de chirurgie esthétique.
« Il ne peut être en aucun cas dérogé à ce délai, même sur la demande de la personne concernée.
« Le chirurgien qui a rencontré la personne concernée doit pratiquer lui-même l'intervention chirurgicale, ou l'informer au cours de cette rencontre qu'il n'effectuera pas lui-même tout ou partie de cette intervention."

2° Acceptation du devis par la personne examinée, le.........................................

Mention obligatoire manuscrite "devis accepté après réflexion" et signature de la personne examinée